护理会诊制度(护理核心制度)
一、护理质量管理制度
（一）医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目的及各项护理质量尺度制订并对护理质量实行掌握与管理。
（二）护理质量实施护理部、科室、病区三级掌握和管理。
1、 病区护理质量掌握组（Ⅰ级）：由2-3人组成，病区护士长加入并负责。依照质量尺度对护理质量实行全面掌握，及时发明工作中存在的问题与不足，对涌现的质量缺点进行剖析，制订改良办法。检讨有登记、记载并及时反馈，每月填写检讨登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
2、科护理质量掌握组（Ⅱ级）：由3-5人组成，科护士长加入并负责。每月有筹划地或依据科室护理质量的软弱环节进行检讨，填写检讨登记表及护理质量月报表报护理部掌握组，对于检讨中发明的问题及时研讨剖析，制订切实可行的办法并落实。
3、护理部护理质量掌握组（Ⅲ级）：由8-10人组成，护理部主任加入并负责。每月按护理质量掌握项目有筹划、有目标、有针对性的对各病区护理工作进行检讨评价，填写检讨登记表及综合报表。及时研讨、剖析、解决检讨中发明的问题。每月在护士长会议上反馈检讨成果，提出整改看法，限期整改。
（三）树立专职护理文书终末质量掌握督察小组，由主管护师以上人员承担当责全院护理文书质量检讨。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记载单、手术护理记载单等进行检讨评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检讨登记表上报护理部。
（四）对护理质量缺点进行跟踪监控，实现护理质量的连续改良。
（五）各级质控组每月按时上报检讨成果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检讨成果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检讨评价成果。
（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量掌握与管理情形，每季度召开一次护理质量剖析会，每年进行护理质量掌握与管理总结并向全院护理人员通报。
（七）护理工作质量检讨考评成果作为各级护理人员的考察内容。
二、病房管理制度
（一）在科主任的引导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全部医护人员参与。
（二）严厉履行陪护制度，增强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教导。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规矩、医院规章制度，及时进行安全教导，签订住院患者告诉书，教导患者共同参与病房管理。
（三）坚持病房整洁、舒适、宁静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
（四）统一病房摆设，室内物品和床位应摆放整齐，固定地位，未经护士长赞成不得任意搬动。
（五）工作人员应遵照劳动纪律，坚守岗位。工作时光内必需按规定着装。病房内不准吸烟，工作时光不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得寄存私人物品。原则上，工作时光不接私人电话。
（六）患者被服、用具按基数配给给患者应用，出院时盘点收回并做终末处置。
（七）护士长全面负责保管病房财产、装备，并分离指派专人管理，树立帐目，定期盘点。如有遗失，及时查明原因，按规定处置。管理人员调动时，要办好交接手续。
（八）定期召开公休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的看法，对患者反应的问题要有处置看法及反馈，不断改良工作。
（九）病房内不招待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清算非陪护人员，对可疑人员进行讯问。严禁散发各种传单、广告及倾销人员进入病房。
（十）注意勤俭水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水，长明灯。
（十一）坚持病房干净卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间干净、无味。
三、挽救工作制度
（一）定期对护理人员进行急救知识培训，进步其挽救意识和挽救程度，挽救患者时做到人员到位、行为敏捷、有条不紊、分秒必争。
（二）挽救时做到分工明白，亲密配合，听从指挥，坚守岗位。
（三）每日核对挽救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数目品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检讨维修。挽救物品不准任意挪用或外借，必需处于应急状况。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内应用。
（四）加入挽救人员必需控制各种挽救技巧和挽救惯例，确保挽救的顺利进行。
（五）周密视察病情变更，精确、及时填写患者护理记载单，记载内容完全、精确。
（六）严厉交接班制度和查对制度，在挽救患者进程中，准确履行医嘱。口头医嘱请求精确清晰，护士履行前必需复述一遍，确认无误后再履行；保存安瓿以备事后查对。及时记载护理记载单，来不及记载的于挽救停止后6小时内据实补记，并加以解释。
（七）挽救停止后及时清算各种物品并进行初步处置、登记。
（八）认真做好挽救患者的各项基本护理及生涯护理。焦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采用掩护性束缚，确保患者安全。预防和减少并发症的产生。
四、分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员依据患者病情和生涯自理才能，肯定并实行不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
特级护理：
（一）应用对象：
1.病情危重，随时可能产生病情变更须要进行挽救的患者；2.重症监护患者；3.各种庞杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.应用呼吸机帮助呼吸，并须要周密监护病情的患者；6.实行持续性肾脏替代治疗（CRRT），并须要周密监护性命体征的患者；7.其他有性命危险，须要周密监护性命体征的患者。
（二）护理要点：
1.周密视察患者病情变更，监测性命体征；2.依据医嘱，准确实行治疗、给药办法；3.依据医嘱，精确测量出入量；4.依据患者病情，准确实行基本护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全办法；5.坚持患者的舒适和功效体位；6.实行床旁交接班。
一级护理：
（一）应用对象：
1.病情趋向稳固的重症患者；2.手术后或者治疗期间须要严厉卧床的患者；3.生涯完整不能自理且病情不稳固的患者；4.生涯部分自理，病情随时可能产生变更的患者。
（二）护理要点：
1.每小时巡查患者，视察患者病情变更；2.依据患者病情，测量性命体征；3.依据医嘱，准确实行治疗、给药办法；4.依据患者病情，准确实行基本护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全办法；5.供给护理相干的健康指点。
二级护理
（一）应用对象：
1.病情稳固，仍需卧床的患者；2.生涯部分自理的患者。
（二）护理要点：
1.每2小时巡查患者，视察患者病情变更；2.依据患者病情，测量性命体征；3.依据医嘱，准确实行治疗、给药办法；4.依据患者病情，准确实行护理办法和安全办法；5.供给护理相干的健康指点。
三级护理：
（一）应用对象：
1．生涯完整自理且病情稳固的患者；2.生涯完整自理且处于康复期的患者。
（二）护理要点：
每3小时巡查患者，视察患者病情变更；
依据患者病情，测量性命体征；
依据医嘱，准确实行治疗、给药办法；
4.供给护理相干的健康指点。
五、护理交接班制度
（一）病房护士实施24小时轮流值班制，值班人员实行各班职责护理患者。
（二）每天晨会集体交接班，全部医护人员加入，一般不超 过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项，护士长依据报告作必要的总结，简要的安排当天的工作。
（三）交班后，由护士长率领接班者共同巡查病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特别情形的患者进行床头交接班。
（四）对规定交接班的毒、麻、剧、限药品及医疗器械、被服等当面交接清晰并签字。
（五）除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10-15分钟到科室，盘点应接物品，浏览交接班报告和护理记载单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者及新入院患者进行床头交接。未交接清晰前，交班者不得分开岗位，凡因交接不清所涌现的问题由接班者负责。
（六）值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整顿好所用物品，坚持治疗室、护士站干净，并为下一班做好必要的预备。
（七）交班内容
患者的心理情形、病情变更、当天或次日手术患者及特别检讨患者的预备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、逝世亡、转科（院）等及急救药品器械、特别治疗和特别标本的留取等。
（八）交班办法
1、文字交接：每班书写护理记载单，进行交班。
2、床头交接：与接班者共同巡查病房，重点交接危重及大手术患者、
老年患者、小儿患者及特别心理状态的患者。
3、口头交接：一般患者采用口头交接。
六、查对制度
（一）处置医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必需认真核对患者的床号、姓名，履行医嘱时应注明时光并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长加入并签名。每次查对落后行登记，参与查对者签名。
（二）履行医嘱及各项处理时要做到“三查”、“七对”。
三查：操作前、操作中、操作后查对；
七对：对床号、姓名、药名、剂量、时光、用法、浓度。
（三）一般情形下不履行口头医嘱。挽救时医师可下达口头医嘱，护士履行时必需复诵一遍，肯定无误后履行，并暂保存用过的空安瓿。挽救停止后及时补开医嘱（不超过6小时）。
（四）输血：取血时应和血库发血者(www.isoyu.com原创版权)共同查对。
三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；
八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血实验成果、血液种类及剂量。
在肯定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保存血袋12-24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保留。
（五）应用药品前要检讨药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品德量，不符合请求者不得应用。摆药后须经两人查对后再履行。
（六）抽取各种血标本在注入容器前，应再次核对标签上的各项内容，确保无误。
（七）手术查对制度
1、六查十二对：
六查：（1）到病房接患者时查（2）患者入手术间时查（3）麻醉前查（4）消毒皮肤前查（5）开刀时查（6）关闭体腔前后查。
十二对：科别、床号、姓名、性别、年纪、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特别沾染、手术所用灭菌器械、敷料是否及格及数目是否符合。
2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。
3、手术标本送检进程中各环节严厉交接查对，并双方签字。
（八）供给室查对制度
1、回收器械物品时：查对名称、数目，初步处置情形，器物完好水平。
2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时光、酶洗前残余消毒液是否冲刷清洁。
3、包装时：查对器械敷料的名称、数目、质量、湿度。
4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合请求，装放办法是否准确；灭菌器各种仪表、程序掌握是否符合尺度请求。
5、灭菌后：查实验包化学指导卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。
6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数目、外观质量、灭菌标识等。
7、随时查供给室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保留条件是否符合请求。
8、一次性应用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检讨。
9、及时对护理缺点进行剖析，查找原因并改良。
七、给药制度
（一）护士必需严厉依据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应懂得清晰后方可给药，避免盲目履行。
（二）懂得患者病情及治疗目标，熟习各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
（三）严厉履行三查七对制度。
三查：操作前、操作中、操作后查。
七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时光。
（四）做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严厉遵照操作规程。
（五）给药前要讯问患者有无药物过敏史（须要时作过敏实验）并向患者说明以取得合作。用药后要注意视察药物反响及治疗后果，如有不良反响要及时报告医师，并记载护理记载单，填写药物不良反响登记本。
（六）用药时要检讨药物有效期及有无变质。静脉输液时要检讨瓶盖有无松动、瓶口有无裂痕，液体有无沉淀及絮状物等。多种药物结合运用时，要注意配伍禁忌。
（七）安全准确用药，合理控制给药时光、办法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效下降。
（八）治疗后所用的各种物品进行初步清算后，由中心供给室回收处置。口服药杯定期清洗消毒备用。
（九）如发明给药毛病，应及时报告、处置，积极采用补救办法。向患者做好说明工作。
八、护理查房制度
（一）护理部主任查房
1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技巧操作，岗位义务制的履行情形，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为重要内容，并记载查房成果。
2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房成果。
3、选择好疑难病例、危重患者或特别病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行预备，查房时要简略报告病史、诊断、护理问题、治疗护理办法等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理筹划。
4、每月按护理工作请求，进行分项查房，严厉考察、评价，促使护理质量达标。
（二）科护士长查房
1、每日上午巡查病房，查病房秩序和护士岗位义务制履行情形。
2、每两周进行一次专科护理业务查房，办法同护理部主任查房的请求。
3、定期抽查护理表格书写情形和各种表格登记情形。
（三）护士长查房
1、护士长随时巡查病房，查各班护士职责履行情形、劳动纪律、无菌操作规程等履行情形。
2、每两周一次护理业务查房，典范病例或危重患者随时查房。并做好查房记载。
3、组织教学查房，有目标、有筹划，依据教学请求，查典范病例，事先通知学员熟习病历及患者情形，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。
（四）加入医生查房：
病区护士长或义务护士每周加入主任或科室大查房，以便进一步懂得病情和护理工作质量。
（五）有条件的医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务查房。
九、患者健康教导制度
（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必需进行一般卫生知识的宣教及健康教导。
（二）健康教导方法
1、个体指点：内容包含一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性沾染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、筹划生育等知识。在护理患者时，联合病情、家庭情形和生涯条件做具体指点。
2、集体讲授：门诊患者可应用候诊时光，住院患者依据作息时光。采用集中讲授、示范、模仿操作相联合及播放电视录象等情势进行。
3、文字宣扬：以黑板报、宣扬栏、编写短文、健康教导处方、图画、诗歌等情势进行。
（三）对患者的卫生宣教要贯串患者就医的全进程。
1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各环节均应有相应的卫生知识宣扬。
2、住院患者在入院介绍、诊治护理进程、出院指点内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记载在健康教导登记表中，并及时进行后果评价，义务护士及患者或家眷签名。
十、护理会诊制度
（一）凡属庞杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技巧，均可申请护理会诊。
（二）科间会诊时，由请求会诊科室的义务护士提出，护士长赞成后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记载。
（三）科内会诊，由义务护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员加入，并进行总结。义务护士负责汇总会诊看法。
（四）加入会诊人员原则上应由副主任护师以百思特网上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。
（五）集领会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记载会诊看法。
十一、患者身份辨认制度
（一）护士在进行各项诊疗护理运动中，严厉履行查对制度，至少同时应用姓名、性别、床号三项内容确认患者身份，不得仅以床号作为辨认的根据。
（二）手术病人、昏迷、神志不清、无自主才能的重症患者以及小儿和一级护理的病人，均应用“腕带”作为操作前辨认病人身份的主要标识。护士在应用腕带时，实施“双核对”（腕带与床头卡同时核对），精确辨认患者身份。
（三）应用腕带前向病人或家眷做好宣教，使患者或家眷认识到应用腕带的目标及主要性。
﹙四﹚填入腕带的辨认信息必需由两名医务人员核对后方可应用，若破坏需更新时，须要经两人重新核对；腕带内容填写请求字迹清楚、精确规范，项目包含：病区、床号、姓名、性别、年纪、住院号、诊断等。
﹙五﹚在病房、手术室、ICU之间转运交接病人时，除应用“腕带”作为辨认患者身份的标识外，严厉依照交接程序进行交接，填写交接登记本，双方签名。
﹙六﹚手术当日，手术室人员应与病区护士共同核对患者腕带标识上的内容，并与病历、患者或者家眷核对，无误后方能送入手术间；麻醉前、手术开端前，巡回护士、麻醉医师、手术医师共同核对患者手术部位等；术毕手术室护士应与病区护士认真核对腕带、病历，做好病人、病情、药品及物品的交接，核对无误后方可分开。
十二、护理安全管理制度
（一）严厉履行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检讨考察。
（二）严厉履行查对制度，保持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。
（三）毒、麻、限、剧药品做到安全应用，专人管理，专柜保管并加锁。坚持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。
（四）内服、外用药品离开放置，瓶签清楚。
（五）各种挽救器械坚持干净、性能良好；急救药品符合规定，用后及时弥补，专人管理，每周盘点两次并登记；无菌物品标识清楚，保留符合请求，确保在有效期内。
（六）供给室供给的各种无菌物品经检验及格后方可发放。
（七）对于所产生的护理错误，科室应及时组织讨论，并上报护理百思特网部。
（八）对于有异常心理状态的患者要增强监护及交接班，防止意外事故的产生。
（九）工作场合及病房内严禁患者应用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。
（十）制订并落实突发事件的应急处置预案和危重患者挽救护理预案。
十三、护理不良事件报告制度
﹙一﹚树立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表，内容包含：皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外损害、用错药、打错针等护理事件。
﹙二﹚一旦产生不良事件后，当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人第一时光做好病人及家眷的安抚工作，积极采用补救办法，以减少或清除由于不良事件造成的不良效果。
﹙三﹚护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情形，组织科室有关人员开展讨论，进行原因剖析、总结经验教训、制订防备办法，并进行详细的记载。同时填写《护理不良事件上报登记表》，记载护理不良事件产生的具体时光、地点、进程、效果、处置及防备办法，上报科护士长和护理部。
﹙四﹚科室在组织调查护理不良事件进程中，应该专人保管相干病案和资料，任何人不得涂改、捏造、隐蔽、丧失，违者按情节轻重予以严正处置。
﹙五﹚一般不良事件产生后请求24小时内报告；重大不良事件，情形紧迫者应在处置的同时立即报告护理部及医教办。对产生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处置。
十四、病房一般消毒隔离管理制度
（一）病房内收住患者应按沾染与非沾染性疾病分离收治，沾染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标志。
（二）医务人员进入沾染患者房间，应严厉履行相应疾病的消毒隔离及防护办法，必要时穿隔离衣、戴手套等。
（三）一般情形下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发明明白污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、逝世亡后均要进行终末消毒。
（四）患者的衣服、被单每周改换一次。被血液、体液污染时及时改换，在规定地点盘点改换下的衣物及床单元用品。
（五）医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手迅速消毒剂擦洗。
（六）各种诊疗护理用品用后按医院沾染管理请求进行处置，特别沾染的患者采取一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。
（七）对特别沾染患者要严厉限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。
（八）患者的餐具、便器固定应用，特别沾染患者的排泄物及剩余饭菜，按相干规定进行处置。
（九）各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。
（十）病房及卫生间的拖把等卫生干净用具，要离开应用，且标志清晰。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。
（十一）患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1-2次。
（十百思特网二）重点部门：如手术室、中心供给室、产房、重症监护室（ICU、CCU、NICU等）、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等履行相应部门的消毒隔离请求。
（十三）特别疾病和沾染者按相干请求履行。