常见临床病例精解（病例挑衅 | 经典病例诊断）
病例1
病史：
患者，男性，28岁，胸痛1月，偶有咳嗽
选择
A.结核球
B.肺癌
C.炎性肉芽肿
D.肺曲霉菌病
E. 肺转移瘤
准确答案
A.结核球
解析
结核球: 干酪性病变被纤维组织包裹而形成的球状病灶
结核球临近肺野有较多的病灶，即所谓的“卫星病灶”
引流支气管的管壁平行地增厚引向肺门，但肺门淋巴结一般不肿大
重要辨别诊断--周围型肺癌
结核球与周围型肺癌从病变起源辨别非常主要，但从X线征象上有时辨别甚为艰苦，病变部位大小对辨别二者有必定赞助，价值不大，在随诊中视察生长情形也只能供给参考价值，关于密度特异性钙化少见也无绝对意义，肿瘤边沿显著的分叶和细短毛刺是肺癌的特别征象，虽然结核球边沿也可呈波浪状，但无显著切迹，而肺癌切迹多在3个以上，结核球边沿也有几条因纤维化而形成的致密粗长暗影向周围伸展，与肺癌向周围组织浸润形成密度浅而均匀细短毛刺不同，因此，切迹征和毛刺征能代表球(原创www.isoyu.com版权)形病灶实质及特点，是肺结核球与肺癌辨别的可靠根据
病例2
病史：
患者，女性，43岁，左膝关节肿胀半年余，近感疼痛一月余
选择
A.骨肉瘤
B.骨巨细胞瘤
C.动脉瘤样骨囊肿
D百思特网.内生软骨瘤
E.骨结核
准确答案
B.骨巨细胞瘤
解析
骨巨细胞瘤是髓内本质性肿瘤，可呈普遍坏逝世、出血和囊变，目前以为起源于未分化的结缔组织，多产生于骨骺融会之后，具有复发、转移和恶变的趋向。
X线: 膨胀性多房性偏心性骨损坏, 肿瘤部分骨性包壳即骨性关节面, 损坏区无钙化和骨化影, 一般无骨膜反响
CT: 骨性包壳, 大多数不完全持续, 但无包壳外的软组织肿块影. 内密度不均, 见坏逝世
骨巨细胞瘤
MRI: 优势在于显示肿瘤周围的软组织情形, 与周围神经、血管的关系, 关节软骨下骨质的穿破, 关节腔受累, 骨髓的侵占和有无复发
T1WI呈均匀的低或中等信号, T2WI信号不均匀, 呈混淆信号, 瘤组织信号较高
加强扫描: 不同水平强化
辨别诊断--骨囊肿
多在干骺愈合前产生, 位于干骺端而不在骨端
膨胀不如骨巨细胞瘤显著, 沿骨干长轴发展
辨别诊断—成软骨细胞瘤
多产生在干骺愈合前的骨骺
骨壳较厚且损坏区内可见钙化影
辨别诊断--动脉瘤样骨囊肿辨别
产生于长骨者多位于干骺端, 有硬化边
产生于扁骨或不规矩骨者与百思特网巨细胞瘤辨别艰苦
动脉瘤样骨囊肿含液囊腔, 液-液平面较多见, CT可显示囊壁有钙化或骨化影
病例3
病史
患者，女性，36岁，头疼、头晕半月余，近日行走不稳，偶有低热
既往有颅内积水手术病史
选择
A.胶质瘤
B.淋巴瘤
C.脑转移瘤
D.脑脓肿
E.血管母细胞瘤
准确答案
D.脑脓肿
解析
脑脓肿是指化脓性细菌沾染引起的化脓性脑炎、慢性肉芽肿及脑脓肿包膜形成，少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而致脑脓肿。脑脓肿在任何年纪均可发病，以青壮年最常见。
脑脓肿的典范CT表示
边界清晰或不楚的低密度灶（0～15HU），静脉注射造影剂后，脓肿周边呈均匀环状高密度加强（30～70HU），脓肿中央密度始终不变，脓肿邻近脑组织可有低密度水肿带，脑室体系可受压、推移等。如脓肿接近脑室，可引起脑室管膜加强征。少数脑脓肿的加强环不均匀，或有结节状。一般脑脓肿有沾染史，CT显示的环较均匀，伴有室管膜加强。
磁共振成像（MRI）表示
在脑炎期病灶呈边沿不清的长T1长T2信号
脑炎晚期（3-4周后）的病灶中央低信号区扩展，IR（反向复原）成像示中央区仍为低强度。包膜形成期的中央区低信号，T1延伸，但在长TR（反复时光）成象时原低信号变成较脑脊液高的高信号。包膜则为边界清晰的高信号环。临近脑灰白质比较度恢复正常，但T1，T2仍轻度延伸。因此MRI显示早期脑坏逝世和水肿比CT敏感，区分脓液与水肿才能比CT强，但在肯定包膜形成，区分炎症与水肿不及CT敏感。
辨别诊断—胶质瘤
胶质瘤：成人多好发于幕上，T1WI略低、T2WI高信号影，内信号可均匀或不均（出血、坏逝世、囊性变、钙化），加强扫描恶性度低的肿瘤多无强化，恶性度高的肿瘤见不均匀或环状强化，恶性度越高瘤周水肿越显著。
辨别诊断—转移瘤
转移瘤，幕上多见，多为多发，多位于皮髓质接壤处，T1WI低、T2WI高信号影，周围见不规矩片状水肿影，加强扫描可见环状、结节状或花环状强化；联合临床原发肿瘤病史有助辨别。
病例4
病史
患者，男性，63岁，发明左颌下肿物5年，近1年肿物增大显著
查体：质中，界清
选择
A.腮腺混杂瘤
B.腮腺腺淋巴瘤
C.腮腺血管瘤
D.腮腺腺癌
E.腮腺淋巴瘤
准确答案
左侧腮腺: 腺淋巴瘤
解析
腺淋巴瘤又称乳头状淋巴囊腺瘤
本病瘤组织内的淋巴样成分起源于腮腺区正常或反响性淋巴结组织，不参与肿瘤的形成和生长
临床表示
大多数患者以生长迟缓的无痛性肿块为主诉。肿块呈圆形、椭圆形，表面光滑。多数病例肿瘤质地软，有柔性，少数为囊性。边界清晰，可运动，与皮肤无粘连，一般瘤体不超过6cm。临床很难与其他腮腺肿瘤相辨别。术中可见本瘤包膜微薄，质脆，虽易剥离，但易穿破而溢出黄色或棕色液体。少数病例肿块有波动感或压痛。一般无功效障碍
辨别诊断—重要与腮腺混杂瘤辨别
腮腺良性肿瘤中以腮腺混杂瘤最常见，约占75%，其次为腺淋巴瘤占5%-10%，两者均表示为无痛性耳前肿块，联合影像学表示可诊断为良性肿瘤，但不能差别肿瘤组织学起源，以下几点对其辨别有一些价值：
（1）临床表示：腮腺混杂瘤多见于百思特网30-50岁女性，常为单发，表面光滑或呈结节状，质地较硬；腺淋巴瘤以50岁以上男性多见，常多发或双侧发病，表面光滑，质地较软。
（2）发病部位：腺淋巴瘤多位于腮腺浅叶下极，因该部位散布的淋巴结较多所致；腮腺混杂瘤以中心区常见。
（3）影像学表示：腺淋巴瘤若起源于腮腺旁组织者，肿块与腺体之间无低密度带存在。腺淋巴瘤易发生蛋白质含量高的囊腔，T1WI、T2WI及质子密度加权均呈高信号，颇具特点。腮腺混杂瘤产生坏逝世囊变时，瘤体内涌现纤维间隔和条索、钙化时，T2WI表示低信号、极低信号，此征象常提醒混杂瘤。