胆管细胞癌!(肝胆管细胞癌那些事儿)

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胆管细胞癌!(关于肝胆细胞癌的那些事)

张女士,65岁,经体检发现左肝胆管结石10余年。她每隔1~2年就会发烧、腹痛、恶心呕吐。患者在医院诊断为肝内胆管结石合并胆管炎,输液治疗3~5天后病情好转。医生建议她做手术切除含有肝内胆管结石的左肝。她觉得每次药好了就不想做手术,从来没有被重视过。

图1:术中肝肿瘤侵犯第二肝门。

不久前,我感到食欲不振,体重减轻,疲劳。到医院复查,CT提示肝左叶巨大肿瘤侵犯第二肝门、肝中静脉、左肝静脉,向前侵犯门静脉左支。

当地医院认为不可能手术,这让张女士的家人很吃惊。有肿瘤,可能切不下来。我们紧急联系了同济大学附属同济医院普外科(肝胆外科)的石医生。石主任说可以来医院复查评估是否可以手术。经过充分的评估和准备,石的医生团队成功实施了左肝切除,术后恢复顺利,第8天出院。病理证实是左肝胆管癌。

图2切除的肿瘤和左半肝大小为18 * 11 * 6厘米。

什么是“肝胆细胞癌”?

一、什么是肝胆细胞癌?

根据细胞来源的重要性,肝脏的恶性肿瘤可以分为两类。一种是起源于肝细胞的肿瘤,俗称肝细胞癌。还有一种来源于肝脏胆管细胞的恶性肿瘤,叫做肝胆细胞癌。少数为混合型,既有肝细胞癌,也有肝胆细胞癌。肝内胆管癌是指发生于继发性胆管及胆管上皮以上的癌。由于胆管的这一部分位于肝脏,故称之为肝内胆管癌,以区别肝门部胆管癌和肝外胆管癌。肝内胆管癌的发病率仅次于肝细胞癌,占原发性肝癌的10% ~ 15%。近20年来,全球范围内肝内胆管癌的发病率呈上升趋势。根治性切除是目前肝内胆管癌唯一可能的治疗方法。由于肝内胆管细胞癌具有隐匿性和侵袭性,大多数患者被诊断为多晚期,因此失去了根治性切除的机会。由于缺乏有效的治疗手段,肝内胆管细胞癌的预后极差且危险。

肝内胆管癌的危险因素及筛查

目前,肝内胆管癌的危险因素尚不完全清楚。根据流行病学和临床报道,以下因素可能与肝内胆管癌的发病有关,但部分患者的病因不明。

肝内胆管结石:

肝胆管结石与胆管恶性肿瘤的相关性已被广泛接受。

病毒性肝炎:

HBV病毒和丙型肝炎病毒感染以及由其引起的肝硬化已被证明是肝内胆管癌的主要危险因素。

原发性硬化性胆管炎;

有研究结果证实,PSC与胆管癌的发病风险呈正相关,有PSC背景的肝内胆管癌患者更年轻。

先天性胆道异常:

特发性胆道异常包括卡氏病、胆总管囊性扩张和特发性肝纤维化。

肝吸虫病

其他风险因素:

肥胖、糖尿病、非酒精性脂肪肝(NAFLD)、有毒物质和职业暴露等。

《中国肝内胆管细胞癌外科治疗专家共识(2020年版)》建议:

(1)肝内胆管结石、病毒性肝炎、PSC、先天性胆道异常、肝吸虫病、代谢性疾病、有毒物质和职业暴露可能是肝内胆管癌的危险因素(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)。

(2)对于有危险因素的人群,超声复查,血清CA19-9、CEA、CA125水平可作为目前的早期筛查技能(证据等级:中;建议级别:一般建议)。

(3)鼓励对肝内胆管癌的流行病学和血清学标志物进行更深入的研究,为高危人群的肯定和筛查提供基础信息。

肝内胆管癌的病理诊断和分类

1.一般分类:

肝内胆管癌的一般分类包括肿块形成、管周浸润、管内生长和混合生长四种类型。形成肿瘤的肝内胆管癌最为常见,占85%以上。这种类型的肝内胆管癌通常有明确的肿瘤边界,但通常缺乏完整的包膜。手术切面灰白色或灰白色,质地坚硬,可能有肝内转移。管周浸润型常沿胆管生长和蔓延,可导致胆管狭窄;小管内生长型以胆管扩大的乳头状或结节状病变为特征;混合生长型的特点是肿瘤有多种一般分类表现和生长模式。

2.组织病理学诊断和分类:

肝内胆管细胞癌的组织病理学表现包括高分化、中分化或低分化腺癌以及罕见变异。由于缺乏可靠的生物标志物将其与其他肝转移腺癌区分开来,肝内胆管细胞癌的病理诊断仍需结合临床特点和血清学复查结果。肝内胆管癌的生物学标志物包括CK7、CK19和Muc-1。免疫组织化学染色显示胞浆阳性染色。此外,pCEA和AQP-1的免疫组织化学染色也可以作为补充,也显示细胞质阳性染色。

3.鉴别诊断:

肝内胆管细胞癌的病理诊断应与混合型肝细胞癌和低分化肝细胞癌相鉴别。

2020版共振建议肝内胆管细胞癌的组织病理学诊断和分类应按照WHO 2010版的分类量表进行。根据2010版分类量表,混合型肝癌组织病理学诊断的关键点是肝细胞癌和胆管癌的组织结构可以在单个肿瘤结节中同时表达,两种恶性肿瘤的生物标志物可以同时表达。

组织病理学标本采用中华医学会病理学分会“7点”基线取样法从肿瘤组织中取材,同一个病理切片用肝细胞癌和胆管癌标志物进行免疫组化分离和染色,通常可以区分和诊断肝内胆管癌和低分化干细胞癌。

4.病理分类与预后的相关性;

有研究结果表明,肿块型肝内胆管癌的预后明显优于其他三种一般分类,小胆管型肝内胆管癌明显优于胆管型,病毒性肝炎相关性肝内胆管癌优于伴有肝内胆管结石的肝内胆管癌,外周型肝内胆管癌优于肝门周围型。

肝炎相关或周围型肝内胆管癌多为细胆管型,部分可能来源于毛细胆管(胆管直径5。发病的分子机制;

早期研究结果表明,慢性胆源性炎症刺激和胆汁淤积性胆汁酸刺激可导致炎症因子的释放和生长因子的激活,从而导致IL-6/MAPK/STAT、HGF/MET、EGF、p53等信号通路的调节失衡,从而引起肿瘤增殖、血管生成促进、侵袭转移增强和凋亡等病理改变。

四.肝内胆管癌的临床诊断

1.临床表现

肝内胆管癌的体征和症状包括黄疸、腹痛、发热、体重减轻、虚弱和瘙痒。但早期肝内胆管癌患者通常无症状。与肝外胆管癌不同,肝内胆管癌患者梗阻性黄疸较少。当肿瘤进展时,患者可能出现右侧肋部或背部疼痛、不明原因的低热、体重减轻等。目在技术资源网出现之前,大多数患者在体检或其他疾病复查通过时,根据影像学复查意外发明了肝内胆管癌。

2.肿瘤标志物:

CA19-9、CEA和CA125是肝内胆管癌最常用的血清学标志物。上述血清学标志物的特异性并非幻想,但仍有诊断价值,可提醒患者预后。

3.影像评论:

影像学检查是临床诊断肝内胆管细胞癌的重要技术,也有助于肿瘤分期评估和可切除性的确定。加强CT和MRI检查是肝内胆管细胞癌重要的临床诊断技术。PET-CT或PET-MRI检查对淋巴结和肝外远处转移有诊断价值。以上影像学检查结合MRCP检查有助于确定肝内胆管癌的可切除性。

各种影像学检查中肝内胆管癌表现如下:

(1)超声表现为低回声肿块伴肝内胆管增大,增强超声显示肿瘤密度较高。

(2)复查平片(2)CT扫描提示为边缘不规则的不规则低密度肿块。技术资源网增强扫描后,动脉期常见肿瘤边缘增强,静脉期和延迟期进行性信号减弱。肝内胆管癌常见的是肿瘤中心信号从动脉期、静脉期到延迟期逐渐增强。此外,加强CT检查对肺门淋巴结转移有较好的提醒作用。

(3)在3)MRI复查期间,肝内胆管细胞癌在T1加权图像上显示低信号强度,在T2加权图像上显示高信号强度,在T2加权图像上显示对应于纤维化区域的低中心强度。增强磁共振扫描可以表现为动脉期瘤周增强,然后表现为增强信号的同心充盈。延迟信号中枢阻滞增强,提示肝内胆管癌及其纤维化。MRCP复查可显示肝内胆管癌的肿瘤位置,可与肝外胆管肿瘤相鉴别,也可通过分析肿瘤与胆管系统的解剖关系设计手术方案。

(4)PET-CT检查诊断肝内胆管细胞癌的敏感性可达80% ~ 90%,尤其是肿块型肝内胆管细胞癌。然而,由于缺乏组织病理学证据,该综述的特异性无法准确评估。

4.肝脏活检病理学回顾:

肝脏活检病理检查可确诊腺癌组织,结合其他临床资料通常有助于肝内胆管癌的诊断。不建议对可切除的肝内胆管癌进行术前活检。

四.肝内胆管癌的临床分期

肝内胆管癌的肿瘤体积是主要的预后因素,建议术前术后详细记录,便于临床分期。传统上,胆道系统肝内肿瘤被归类为原发性肝癌。2010年,美国癌症协会(AJCC)第7版将肝内胆管细胞癌从肝癌中分类,将其归为胆管癌,便于临床决策。同时创造了独立的肝内胆管癌TNM分期。其中,在第7版TNM分期中,T分期未考虑肿瘤最大直径因素。随后,第8版的TNM分期包括了最大肿瘤直径的因素。

肝内胆管癌第8版和第7版AJCC/TNM分期系统比较见表1。

此外,与AJC技术资源网C/TNM分期系统第8版相比,诺谟图分期具有个体化预后评估功能,可作为个体化治疗的决策工具。

一般来说,AJCTNM分期系统有助于判断预后,但不能完全准确地评估肿瘤能否切除,能否切除仍取决于术前影像学评估和术中探查。

动词 (verb的缩写)肝内胆管细胞的治疗

根治性切除术是目前治疗肝内胆管癌的唯一可能的方法。但肝内胆管细胞癌患者预后较差,术后5年生存率较低,部分报道达20% ~ 40%。

肝内胆管细胞癌术后复发的治疗:

肝内胆管癌术后复发和转移是影响肝内胆管癌患者预后的危险因素。由于肿瘤本身的特点,肝内胆管癌术后复发率高,约为70%,最常见的复发部位是肝脏。复发的重要危险因素包括组织学阳性边缘和淋巴结受累。一般来说,术后复发的治疗包括再切除、辅助放化疗、射频消融和经导管动脉灌注化疗。