腰椎结核（腰椎结核病例分析及解析）

腰椎结核（腰椎结核病例剖析及解析）

1.病例介绍

患者郭某，女性，25岁。因腰痛一年余，曾经在多家医院就诊，诊断为腰椎间盘突出，给予对症治疗，当时有所减轻，近来腰痛加重，经检讨后斟酌腰椎结核而到我院就诊。查体：脊柱向右侧曲折，L4-5棘间压痛，叩击痛。左侧腹股沟区可触及100px125px包块，触之波动感。试验室检讨：血清抗结核阳性，血沉69mm/h，C-反响蛋白164.9mg/dl，PPD实验强阳性。腰椎平片（图a）示：腰4/5间隙变窄,L4椎体上缘骨质损坏。腰椎CT(图b)示：L4、L5椎体骨质有损坏，并有逝世骨形成，双侧腰大肌内可见液性暗区。腰椎MRI(图c)示：椎间盘等T1略短T2信号，邻近骨组织呈长T1长T2信号，正常椎间盘信号消逝，L4椎体下半部分L5上半部分骨质损坏，周围软组织肿胀，腰椎双侧腰大肌及骶前脓肿形成。入院诊断：腰椎结核（L4/5）,腰大肌脓肿（双侧），骶前脓肿。入院后给予H.R.Z.E初治计划，同时在CT引诱下行双侧腰大肌脓肿穿刺置管引流术（图d）,引流后病人症状显著缓解，血沉（36mm/h）、C-反响蛋白（97.9mg/dl）显著降低，复查腰椎CT（图e）脓肿显著减少，经过抗结核治疗四周后给予行后路椎弓根钉棒体系内固定、前路病灶消除取髂骨植骨融会术（图f、g）。

2. 专家点评

该病例为腰椎结核的典范病例，具有腰椎结核的典范表示，包含血沉增快、C-反响蛋白升高、血清抗结核抗体阳性、PPD实验阳性、椎体损坏、逝世骨形成、腰大肌脓肿、椎旁脓肿、流注脓肿等，诊断明白。由于脓肿较大，结核中毒症状重，没有进百思特网行抗结核药物治疗，首先采取微创手术将脓液引流减少毒素接收，进行规范抗结核药物治疗后再进行手术治疗。由于近几年脊柱外科的发展及相干的基本研讨证实脊柱结核病灶内可以一期植入内固定材质，所以现在病灶消除植骨内固定术逐渐成为现代脊柱结核治疗的尺度术式。

3. 诊断要点

（1）病史：腰椎结核起病比拟慢，症状不典范，开端只是腰疼的表示。

（2）试验室检讨：血沉增快、C反响蛋白升高、血清抗结核抗体阳性、PPD实验阳性等都是可认为腰椎结核的诊断供给根据。

（3）影像学检讨：

腰椎X检讨（图a）可见生理前凸减小、椎间隙变窄，相应椎体高低缘骨质疏松。

CT检讨（图b、e）可见椎体损坏、逝世骨、椎旁脓肿、腰大肌脓肿及椎管内的变更等。

MRI检讨（图c）可以早期对脊柱结核进行诊断。可见椎体损坏以椎体前中部为主，T1WI病变椎体呈低信号, T2WI骨质损坏区呈不均匀高信号。伴有骨髓炎性水肿时,炎性水肿区T1WI呈等信号, T2WI呈高信号。椎间盘转变表示在椎间隙变窄,椎间盘受累损坏。T1WI均呈低信号,T2WI信号增高T1WI呈等信号, T2WI呈高信号。周围冷脓肿表示，T1WI呈中等低信号, T2WI呈中等高信号,脓肿多位于损坏椎体前后方及两侧，略呈梭形规模较普遍。

依据上述的变更根本可以明白诊断，如果仍不能明白诊断可以斟酌穿刺组织活检。

4. 治疗原则

腰椎结核与其他脊柱结核一样，是全身结核沾染的局部表示，分为全身治疗和局部治疗，全身抗结核药物治疗非常主要也是重要的治疗方法，同样要遵守早期、规律、全程、适量、结合的结核病药物治疗原则。治疗的疗程要到达7-9个月或9-12个月，术前抗结核药物治疗的时光一般应在四周左右，不能少于两周。

在规范的抗结核药物治疗的支撑下应该对具有手术指征的病人进行手术治疗。手术治疗目标：病灶消除、神经减压、改正畸形、植骨融会、脊柱稳固，最终使脊柱结核到达治愈。病灶消除的规模不宜将病椎整体切除，应该对L4椎体下把部分L5椎体上半部分进行部分切除，尽可能保存健康的椎体，融会的规模应该越小越好，尽量只融会受到损坏的脊柱功效单位，即只对L4/5椎间融会。

5. 随访成果

病人行病灶消除术后两周C-反响蛋白（18 mg/dl）降至正常，六周后血沉（16 mm/h）降至正常，术后一周在腰围掩护下进行康复锤炼，每月复查肝肾功、血沉、C-反响蛋白，每两个月左右复查腰椎正侧位片。术后一年停用抗结核药物，并复查腰椎正侧位片提醒植骨融会满意（图h、i），给予取出腰椎内固定，取出内固定术后六个月复查腰椎正侧位片植骨块与椎体修复良好，植骨块比取内固定术前更增强壮粗大（图j百思特网、k）。

6. 经验教训

该病例属于临床比拟晚期的脊柱结核，早期的脊柱结核在没有形成脓肿或显著的椎体损坏的情形下，完整靠抗结核药物治疗和休息治疗可以治愈的，所以病人早期涌现腰痛时必定要认真查体，还要进步对腰椎结核的认识，看重影像学检讨成果，并要认真剖析，必要时早期可以进行腰椎MRI检讨，这样可以早期诊断，可以避免病人开撒手术的苦楚。

对于伟大的腰大肌脓肿并百思特网且张力比拟大、结核中毒症状重、病人全身状态差的患者，虽然具有手术指征但是手术机会不成熟，可以先采取微创的手术方法进行穿刺将脓肿引流，这样可以快速减轻病人的中毒症状，也可以减少脓肿流注的机遇，也可认为下一步的病灶消除预备条件。

腰椎结核尤其在腰骶部的椎体损坏，前路内固定比拟艰苦，可以选择后路内固定，前路经腹膜外病灶消除术，这样可以使病人早期下床，进步植骨融会率，缩短病人的康复时光。前路脊柱融会应该只融会已经损坏的节段（L4/5），待植骨块融会、结核治愈后取出内固定，可以尽可能多的恢复腰椎功效单位，可以减少邻近腰椎间盘退变的几率。

前路病灶消除的手术入路，大多数学者采取下腹部倒“八”字切口腹膜外门路进行下腰椎病灶消除，该病例由于双侧腰大肌脓肿，我们采取下腹部横切口，经腹直肌旁腹膜外入路进行病灶消除，该入路不切断腹壁的肌肉，切口雅观，具有创伤小的长处。

手术创面建议应用脉冲加压冲刷装备，这样可以术野的结核物资的残余，使病灶消除更加彻底。

术野惯例放置负压引流，可以将创面的渗血、渗液充足引流，可以预防腰大肌积液的产生，减少结核复发的几率，引流时光一般7天左右，引流物在10ml/天以内可以斟酌拔除引流，经过我们80多例手术的视察，无一例涌现切口不愈合，引流管口窦道形成的情形。